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class="entry-thumbnail"> <img width="467" height="700" src="https://ocularis.es/wp-content/uploads/2021/08/invisible3432.jpg" class="aligncenter wp-post-image" alt="" loading="lazy" srcset="https://ocularis.es/wp-content/uploads/2021/08/invisible3432.jpg 467w, https://ocularis.es/wp-content/uploads/2021/08/invisible3432-200x300.jpg 200w" sizes="(max-width: 467px) 100vw, 467px" /> </div> <div class="entry-content"> <p>En el <a href="https://ocularis.es/complicaciones-invisibles-i/">art铆culo anterior</a> hablamos de <em>complicaciones invisibles</em>: esos efectos adversos, esos riesgos que tienen ciertos procedimientos m茅dicos (principalmente, pero no solo, cirug铆as), que por diversos motivos no se comunican bien o no 芦llegan禄 adecuadamente al paciente. Cuando uno se debe operar, o someter a un procedimiento invasivo, debe asumir ciertos riesgos. Esos riesgos se deben informar adecuadamente antes, para que el paciente sea consciente de ello y elija libremente realizarse (o no) esa prueba, cirug铆a o tratamiento. C贸mo y en qu茅 condiciones someterse al proceso, qu茅 alternativas hay. En Espa帽a (pero no en otros pa铆ses europeos, como recientemente he descubierto) adem谩s hay obligaci贸n de que esa informaci贸n sea, adem谩s de verbal y en persona, por escrito y firmado.<span class="Apple-converted-space">聽</span></p> <p>Esto se realiza correctamente en la amplia mayor铆a de las ocasiones. Pero no siempre. El sistema no es perfecto. Por diversos motivos, conflictos de intereses principalmente, algunas complicaciones se 芦invisibilizan禄. Se trata de problemas o riesgos que pueden 芦hacerse pasar desapercibidos禄 porque son infrecuentes, pero tambi茅n porque tardan en aparecer, y a veces no es tan f谩cil relacionarlos directamente con el procedimiento.<span class="Apple-converted-space">聽</span></p> <p>Esto ocurre en la medicina en general, pero en el 谩mbito de la salud visual tambi茅n. Ofrecimos un ejemplo dentro de la oftalmolog铆a: la cirug铆a de cataratas. E hicimos referencia a <a href="https://ocularis.es/la-indicacion-de-la-cirugia-de-catarata/">un art铆culo</a>聽donde explicaba todo esto en profundidad: qu茅 entramado de conflicto de intereses pod铆a jugar en contra del inter茅s real del paciente: su salud a largo plazo. Y c贸mo pod铆a invisibilizarse una complicaci贸n particular de esta cirug铆a.</p> <p>En el art铆culo de hoy vamos a ofrecer otro ejemplo, pero del que no hemos hablado en el blog. As铆 que este post tiene dos finalidades:</p> <ul> <li>Dar otro ejemplo de <em>complicaci贸n invisible</em>, de conflicto de intereses, de informaci贸n que no llega bien al paciente. Aprenderemos otra faceta en el que el sistema sanitario no funciona como una m谩quina perfecta al servicio del paciente.</li> <li>El ejemplo concreto nos va a permitir saber m谩s sobre el tema m茅dico de hoy: el estrabismo. Nos adentraremos en este aspecto de la salud visual de forma divulgativa y cl铆nica. Nos meteremos de lleno en este tema que es, con toda seguridad, uno de los temas m谩s complejos de entender de la oftalmolog铆a.</li> </ul> <h2>El estrabismo</h2> <p>El estrabismo es la p茅rdida de alineamiento de los ejes visuales. El estado en el que est谩 nuestro sistema visual cuando los dos ojos no est谩n 芦apuntando禄 al mismo sitio. El eje visual es la l铆nea imaginaria que se origina en el centro de la retina (en la f贸vea, el centro de la m谩cula), pasa por el centro de la c贸rnea y llega hasta el objeto que estamos mirando. El ser humano, como la mayor铆a de los mam铆feros, tiene dos ojos pero funcionan como un solo 贸rgano. No tenemos dos im谩genes separadas que se gestionan de forma independiente. La informaci贸n que nos llega de los dos ojos se procesa y se integra para formar una sola imagen. De manera que lo que llega de cada ojo se solapa, se interrelaciona, se fusiona. Para este complejo proceso sensorial, que ocurre principalmente en el cerebro, se requiere obligatoriamente una coordinaci贸n motora: los ojos se deben mover de forma paralela y coordinada. Deben mirar al mismo sitio. Sus ejes visuales deben apuntar al mismo objeto, estas l铆neas imaginarias se cruzan precisamente en el detalle en el que centramos nuestra atenci贸n.</p> <p>Cuando los ejes no est谩n alineados hablamos de estrabismo. En esta circunstancia, casi siempre ocurre que un ojo s铆 est谩 centrado en lo que queremos mirar (ser铆a el ojo 芦que mira禄, el ojo fijador u ojo director), mientras que el otro no est谩 dirigido a lo que nuestro consciente quiere mirar. Este es el ojo desviado, el ojo 芦que tuerce禄, el ojo estr谩bico.<span class="Apple-converted-space">聽</span></p> <h2>Tipos de estrabismo</h2> <p>Hay muchos, muchos tipos de estrabismo:</p> <ul> <li>Por sus causas: podemos hablar de <b>estrabismos primarios</b>, en los que no hay un problema en el ojo o neurol贸gico evidente que cause la desviaci贸n ocular. El estrabismo ocurrir铆a en un sistema visual o nervioso previamente sano (1). As铆 que la enfermedad original es el estrabismo, y las posibles consecuencias (por ejemplo un <a href="https://ocularis.es/el-ojo-vago/">ojo vago</a>) son debidos al estrabismo. Tambi茅n tenemos <b>estrabismos secundarios</b>, en los que una enfermedad (una par谩lisis de un nervio, un tumor en el cerebro, una p茅rdida visual importante, etc) produce como resultado una p茅rdida de alineamiento ocular. En este caso, el estrabismo es un s铆ntoma o una<span class="Apple-converted-space">聽consecuencia de otra cosa.聽</span></li> <li>Por sus consecuencias sensoriales: 驴qu茅 podemos percibir cuando se desalinean los ojos? Por ejemplo, podemos <em>ver doble.</em>聽Tambi茅n puede ocurrir que el ojo que se desv铆a est茅 <em>suprimido聽</em>(su imagen no es tenida en cuenta por el cerebro). Entre estos dos extremos podemos encontrar multitud de situaciones intermedias. Y otros s铆ntomas. Se puede alterar la visi贸n binocular en diversos grados, con otras consecuencias. Y todo esto puede variar en el tiempo, incluso de un instante a otro.</li> <li>Por el tiempo de aparici贸n: una divisi贸n muy 煤til en la pr谩ctica. Podr铆amos hablar de los estrabismos de la infancia y los de la edad adulta. No hay una separaci贸n clara entre ambos: los que aparecen en la infancia tard铆a tienen caracter铆sticas del estrabismo del adulto, y algunos en la adolescencia tienen rasgos de los estrabismos infantiles. La mayor铆a de los estrabismos de la infancia son primarios, y la mayor铆a de los del adulto son secundarios, pero hay que estar muy atentos a las (no tan raras) excepciones.<span class="Apple-converted-space">聽</span></li> <li>Por sus caracter铆sticas cl铆nicas. Y aqu铆 ya la clasificaci贸n es una locura: <ul> <li>Por la direcci贸n de desviaci贸n: tenemos los estrabismos horizontales: el ojo hacia adentro (estrabismo convergente, endodesviaci贸n) o hacia afuera (exodesviaci贸n). Tambi茅n los estrabismos verticales: un ojo m谩s arriba que otro. Se pueden combinar, y es bastante habitual que el estrabismo tenga un componente horizontal y vertical.</li> <li>Por el tiempo de desviaci贸n: pueden ser estrabismos constantes (los ojos est谩n desviados todo el tiempo) o intermitentes (solo se desv铆an a veces)</li> <li>Por la fijaci贸n: puede ser que siempre se desv铆e el mismo ojo, y por lo tanto el ojo que fija es tambi茅n el mismo. O pueden alternarse: a veces tuerce un ojo, y otras veces el otro.</li> <li>Por la variabilidad de la desviaci贸n: algunos estrabismos pueden mantener m谩s o menos el mismo 谩ngulo independientemente de si miramos a un lado, a otro, de si miramos de cerca o de lejos, de si desviamos un ojo o el otro. Otros no: el 谩ngulo var铆a mucho, y por ejemplo solo hay estrabismo cuando miramos a la derecha pero no cuando miramos a la izquierda. Como aproximaci贸n general, muchos estrabismos primarios mantienen el mismo 谩ngulo, y muchos estrabismos secundarios var铆an su 谩ngulo seg煤n la posici贸n de la mirada. Pero nuevamente, hay muchas excepciones.</li> </ul> </li> </ul> <h2>Concretando</h2> <p>Vamos a centrarnos en un solo tipo de estrabismo. Y en un tratamiento concreto de tratamiento. De manera que podemos olvidarnos del espectro inabarcable de enfermedades, con sus tratamientos, que hemos empezado a perfilar en el apartado anterior. El elegido es el m谩s frecuente de la infancia: el estrabismo convergente del ni帽o. En realidad aqu铆 incluyo a tres tipos diferentes (2), pero para lo que nos interesa ahora, las diferencias no son muy importantes. Se trata de un ni帽o que 芦bizquea禄, que tuerce un ojo hacia adentro (estrabismo convergente). Y se trata de una situaci贸n que no es transitoria, que no es secuela directa de otra enfermedad, y que no se soluciona con un tratamiento no intervencionista como el uso de gafas.<span class="Apple-converted-space">聽</span></p> <p><a href="https://ocularis.es/wp-content/uploads/2020/10/strabhh583.jpg"><img loading="lazy" class="alignnone size-full wp-image-2957" src="https://ocularis.es/wp-content/uploads/2020/10/strabhh583.jpg" alt="" width="800" height="690" srcset="https://ocularis.es/wp-content/uploads/2020/10/strabhh583.jpg 800w, https://ocularis.es/wp-content/uploads/2020/10/strabhh583-300x259.jpg 300w, https://ocularis.es/wp-content/uploads/2020/10/strabhh583-768x662.jpg 768w" sizes="(max-width: 800px) 100vw, 800px" /></a></p> <p>Y el tratamiento del que vamos a hablar es la cirug铆a. Operar el ni帽o para dejarle los ojos rectos. Es un procedimiento quir煤rgico que consiste en alterar la situaci贸n de los m煤sculos que est谩n por fuera del ojo. Se puede variar su longitud, eliminando un fragmento de unos mil铆metros del m煤sculo, para que 茅ste est茅 m谩s 芦tenso禄 y tenga m谩s fuerza. Tambi茅n podemos cambiar su posici贸n, 芦soltarlo禄 del ojo y volver a 芦conectarlo禄 al ojo pero en otra posici贸n, m谩s atr谩s, para que tenga menos capacidad de girar al ojo. As铆 reforzamos una acci贸n muscular (cuando lo recortamos) o la debilitamos (cuando lo colocamos m谩s atr谩s en el ojo). En el caso que nos ocupa, el estrabismo convergente (torcer hacia adentro), debilitamos alguno de los dos (o ambos) m煤sculos que meten los ojos hacia adentro. O reforzamos alguno de los dos m煤sculos que giran el ojo hacia afuera. Ahora las combinaciones y posibilidades de la cirug铆a no son importantes.</p> <h2>驴Por qu茅 operar?</h2> <p>Vaya pregunta m谩s rara, 驴no? Parece evidente: el estrabismo es una situaci贸n an贸mala, una enfermedad, que tiene numerosas consecuencias negativas a corto y largo plazo, y a varios niveles. As铆 que lo l贸gico es solucionarlo. De esto va la medicina, 驴no? Ofrecer soluciones a las enfermedades, tratamientos que curen o remedien una situaci贸n adversa de nuestra salud.<span class="Apple-converted-space">聽</span></p> <p>No parece que haya que describir en detalle los motivos para operar. Y en la pr谩ctica ocurre esto: las razones se dan por supuesto. Muchas veces ni el m茅dico explica por qu茅 hay que operar, ni los padres del paciente lo preguntan.<span class="Apple-converted-space">聽</span></p> <p>Un poco m谩s adelante matizaremos la pregunta. Pero ahora vamos a describir los motivos concretos que podemos tener para operar. Qu茅 problemas va a causar el estrabismo y que podemos prevenir, mejorar o resolver con la operaci贸n. Para contestar a esta pregunta, y debido a que mi visi贸n de esta patolog铆a est谩 muy sesgada (ya no puedo evitar contemplar este tema 芦desde dentro禄), he pedido ayuda a los integrantes del <a href="https://t.me/ProyectoOcularis">grupo de Telegram</a> del <em>Proyecto Ocularis</em>, a los que quiero agradecer su colaboraci贸n. Por cierto, si te interesa formar parte del grupo y saber m谩s sobre salud visual (adem谩s de recibir los podcast y los art铆culos directamente por Telegram), s贸lo tienes que dar click a <a href="https://t.me/ProyectoOcularis">este enlace</a>.</p> <p>El caso es que 茅ste fue el listado de motivos para operar al ni帽o que tuerce los ojos hacia adentro:</p> <ul> <li>Motivo psicosocial, autoestima. Los otros ni帽os le ver谩n el ojo torcido y pueden 芦meterse con 茅l禄. La p茅rdida de alineaci贸n de los ojos afecta a las relaciones personales.</li> <li><a href="https://ocularis.es/vision-binocular-y-estrabismo/">Visi贸n binocular</a>, <a href="https://ocularis.es/la-vision-tridimensional/">visi贸n en tres dimensiones</a>, estereopsis. La visi贸n binocular implica que ambos ojos miran en la misma direcci贸n para que el cerebro utilice adecuadamente ambas im谩genes. Eso tiene ciertas ventajas en el resultado visual final.</li> <li>El ojo vago: el estrabismo de este tipo suele causar <a href="https://ocularis.es/el-ojo-vago/">ojo vago</a>. Si lo corregimos podemos evitar la ambliop铆a o ayudar al <a href="https://ocularis.es/tratamiento-del-ojo-vago-i-penalizacion-y-parche/">su tratamiento</a>, y en 煤ltima instancia recuperar la visi贸n.</li> </ul> <p>En la conversaci贸n que tuvimos 聽en Telegram se apunt贸 otro posible motivo: solucionar problemas de coordinaci贸n asociados al estrabismo. Sin embargo no he metido esta raz贸n en el listado porque es m谩s un mito que otra cosa. La realidad es que muchos ni帽os que tienen estrabismo y problemas de coordinaci贸n no es debido al propio estrabismo. Sino que el estrabismo se puede asociar a una graduaci贸n alta y mala visi贸n. El caso es que los ni帽os con estrabismo, pero bien graduados, que usan sus gafas, etc, no son m谩s 芦torpes禄. O en cualquier caso, la cirug铆a de estrabismo no parece que mejore la coordinaci贸n motora.<span class="Apple-converted-space">聽</span></p> <p>A esta lista yo le a帽adir铆a m谩s motivos posibles (3), pero para el ejemplo que nos ocupa nos quedaremos con las tres causas mencionadas.</p> <h2>驴Por qu茅 tratamos otras enfermedades?</h2> <p>Para poner en contexto los motivos que acabamos de exponer, los compararemos con otras enfermedades visuales. Podemos hablar de un desprendimiento de retina, de un glaucoma, de una enfermedad de la m谩cula (degeneraci贸n macular asociada a la edad, edema macular diab茅tico, entre otras), inflamaci贸n intraocular, y un largo etc茅tera.</p> <p>Todas estas enfermedades tienen en com煤n que amenazan directamente la visi贸n: se pierde visi贸n central (agudeza visual), campo visual o ambos. La situaci贸n no es transitoria, no se va a recuperar por s铆 misma. Adem谩s, y este es un detalle clave: la situaci贸n es o puede llegar a ser irreversible. As铆 que es aconsejable tratar cuanto antes para detener la evoluci贸n de la enfermedad y no perder m谩s visi贸n (como el glaucoma), o bien revertir la situaci贸n para que la p茅rdida visual ya no sea irreversible, o evitar que la situaci贸n sea peor de la actual (como el desprendimiento de retina).<span class="Apple-converted-space">聽</span></p> <p>En todas las enfermedades descritas, y muchas m谩s, no hay realmente una alternativa razonable. Si no tratamos, la situaci贸n va a ir a peor. As铆 que es evidente que tenemos que tratar. Pero adem谩s tenemos que tratar <b>ahora</b>. Y este es el matiz del que hablaba antes. En el apartado antes preguntaba: 芦驴por qu茅 operar?禄. Pero en la pr谩ctica cl铆nica, lo que se decide es si operar <em>ahora</em> o no. As铆 que ese ahora se da por supuesto. Pero debemos tenerlo en cuenta, como vamos a ver a continuaci贸n.</p> <h2>Cuando no operamos en seguida</h2> <p>Supongamos que tenemos una catarata en una persona mayor. El diagn贸stico de catarata no implica (o no deber铆a implicar) autom谩ticamente la indicaci贸n quir煤rgica. Salvo casos muy concretos en los que la catarata produce problemas m茅dicos (un glaucoma, una inflamaci贸n ocular, una dificultad para hacer un seguimiento de otra enfermedad), el plantear si operar o no se basa en otros par谩metros.<span class="Apple-converted-space">聽</span></p> <p>Esto no es as铆, en general, en las enfermedades que dec铆amos antes. Si tienes glaucoma, hay que intentar frenarlo. Si tienes una inflamaci贸n dentro del ojo, hay que curarla. No te planteas si el ojo todav铆a ve bien, o si el paciente no tiene molestias. Son enfermedades que comprometen la visi贸n del ojo a corto, medio o largo plazo. As铆 que no demoras el tratamiento.</p> <p>Con la catarata es diferente. Sabes que aunque operes m谩s adelante (en general, si no hay condiciones concretas), recuperar谩s la visi贸n igualmente. Demorar la cirug铆a no implica un peor resultado. Pero, 驴por qu茅 demorar la operaci贸n? 驴Por qu茅 no operar en cuanto la visi贸n no es perfecta? Porque la cirug铆a implica unos riesgos. As铆 que los beneficios tienen que compensar los riesgos. Para las enfermedades que comprometen la salud de nuestro ojo y demorar el tratamiento aumenta el riesgo, pues no necesitamos m谩s consideraciones. Simplemente hay que tratar ya, porque esperar es peor.</p> <p>Pero no ocurre as铆 con la catarata. As铆 que hay que poner en una parte de la balanza los beneficios, y en la otra los riesgos.</p> <h2>驴Qu茅 pasa con el estrabismo?</h2> <p>Pues que no hablamos de una p茅rdida de agudeza visual o de campo visual definitiva, progresiva e irreversible, como ocurre en las enfermedades de antes. No es una enfermedad en la cual la cirug铆a es la 煤nica salida para no perder visi贸n. S铆, puede existir un ojo vago, que s铆 amenaza la agudeza visual de un ojo. Pero la operaci贸n no es el 煤nico tratamiento. Ni siquiera es el principal. Podr铆amos recuperar la visi贸n del ojo vago sin operar. Aunque evidentemente reducir (o eliminar) el estrabismo ayuda mucho.<span class="Apple-converted-space">聽</span></p> <p><a href="https://ocularis.es/wp-content/uploads/2020/10/eyepatchapple_ffc6d651159154fcf3051d6620251101.jpg"><img loading="lazy" class="alignnone size-full wp-image-2959" src="https://ocularis.es/wp-content/uploads/2020/10/eyepatchapple_ffc6d651159154fcf3051d6620251101.jpg" alt="" width="800" height="533" srcset="https://ocularis.es/wp-content/uploads/2020/10/eyepatchapple_ffc6d651159154fcf3051d6620251101.jpg 800w, https://ocularis.es/wp-content/uploads/2020/10/eyepatchapple_ffc6d651159154fcf3051d6620251101-300x200.jpg 300w, https://ocularis.es/wp-content/uploads/2020/10/eyepatchapple_ffc6d651159154fcf3051d6620251101-768x512.jpg 768w, https://ocularis.es/wp-content/uploads/2020/10/eyepatchapple_ffc6d651159154fcf3051d6620251101-263x174.jpg 263w, https://ocularis.es/wp-content/uploads/2020/10/eyepatchapple_ffc6d651159154fcf3051d6620251101-272x182.jpg 272w" sizes="(max-width: 800px) 100vw, 800px" /></a></p> <p>Y los otros motivos (la visi贸n binocular, el aspecto psicosocial) tienen su importancia, pero ya no se trata de la parte fundamental y esencial del sistema visual.<span class="Apple-converted-space">聽</span></p> <h2>驴Las consecuencias del estrabismo no son importantes?</h2> <p>Parece que el estoy quitando importancia a las consecuencias del estrabismo. Nada m谩s lejos de la realidad. Estos motivos citados (el problema del ojo vago, el aspecto psicosocial y la visi贸n binocular) los usamos como argumentos para explicar a los padres la importancia de establecer los otros tratamientos que disponemos para el estrabismo. S铆, porque la cirug铆a no es el 煤nico. Y habitualmente no es el primero. Para el ejemplo que estamos utilizando hoy, el ni帽o que desv铆a los ojos hacia adentro, la primera medida suele ser las <strong>gafas</strong>. Y aqu铆 ocurre un poco como las enfermedades que mencionaba arriba: cuanto antes instauremos el tratamiento mejor. As铆 que nos corre prisa poner las gafas cuanto antes. Si nos demoramos, o si las gafas no se usan correctamente, puede pasar que un estrabismo que lo tendr铆amos controlado con gafas y no har铆a falta operar, evoluciona a m谩s de manera que m谩s adelante con las gafas ya no ser谩 suficiente. Y si enderezamos el ojo con gafas cuanto antes, nos evitamos los problemas de ojo vago, alteraci贸n de la visi贸n binocular, etc.</p> <p>Algo parecido ocurre con el tratamiento con <strong>toxina botul铆nica</strong>. Aqu铆 no quiero extenderme mucho porque no es una opci贸n que se ofrezca en todos los casos, por diversos motivos. Pero cuando se ofrece, pasa un poco como con las gafas: cuanto antes se instaure mejor, la eficacia de la toxina baja con el tiempo, etc. Y un detalle importante: aunque es un procedimiento invasivo, los riesgos y sobre todo las consecuencias a largo plazo son m铆nimas. Al contrario de lo que ocurre, como explicaremos ahora, con la cirug铆a.</p> <p>En resumen: cuando tenemos tratamientos que no son invasivos (gafas), o m铆nimamente invasivos (toxina botul铆nica), la decisi贸n m茅dica est谩 muy clara. En un lado de la balanza tenemos los beneficios de controlar el estrabismo, y adem谩s hacerlo ahora mejor que m谩s tarde. Al otro lado no hay casi riesgos o desventajas.<span class="Apple-converted-space">聽</span></p> <h2>Consecuencias de operar</h2> <p>La cirug铆a de estrabismo, como todas las operaciones, tiene sus riesgos. Los de la anestesia general, riesgo de infecci贸n de las heridas, problemas con las suturas, etc茅tera. Sin embargo, son riesgos relativamente poco frecuentes, en general asumibles.<span class="Apple-converted-space">聽</span></p> <p><a href="https://ocularis.es/wp-content/uploads/2021/08/strabismus-surgery-894521.jpg"><img loading="lazy" class="alignnone size-full wp-image-3143" src="https://ocularis.es/wp-content/uploads/2021/08/strabismus-surgery-894521.jpg" alt="" width="524" height="490" srcset="https://ocularis.es/wp-content/uploads/2021/08/strabismus-surgery-894521.jpg 524w, https://ocularis.es/wp-content/uploads/2021/08/strabismus-surgery-894521-300x281.jpg 300w" sizes="(max-width: 524px) 100vw, 524px" /></a></p> <p>No, la cuesti贸n no est谩 en los posibles problemas durante la propia operaci贸n o justo despu茅s. La clave est谩 en c贸mo se queda la anatom铆a de los m煤sculos y los tejidos circundantes, c贸mo hemos modificado la situaci贸n anat贸mica pero tambi茅n sensorial. Y, volviendo al inicio del art铆culo, aqu铆 est谩 la <b>complicaci贸n invisible</b>, la consecuencia que pasa desapercibida.</p> <p>Cuando tenemos un ni帽o que tuerce el ojo y le ponemos gafas o le aplicamos toxina botul铆nica a los m煤sculos que trabajan en exceso, la situaci贸n resultante es mejor que la previa. Incluso aunque no resolvamos el estrabismo, la situaci贸n final habitualmente es mejor (solemos, por lo menos, reducir la desviaci贸n), o como m铆nimo no es peor. El estado del sistema visual y (esto es muy importante) la anatom铆a no est谩 peor que antes del tratamiento.<span class="Apple-converted-space">聽</span></p> <p>La situaci贸n despu茅s de una operaci贸n de estrabismo que ha ido bien es bastante curiosa: por fuera las cosas suelen estar mejor. Antes el ni帽o torc铆a, y despu茅s de la operaci贸n est谩n los ojos alineados, o por lo menos bastante m谩s rectos que antes. Sin embargo, por dentro las cosas son diferentes. Tenemos cicatrices, adherencias, en la zona de los m煤sculos y los tejidos circundantes. Que eso no afecta en este momento a nada que veamos, pero luego va a ser importante. Por otra parte, hemos cambiado d贸nde est谩n los m煤sculos, c贸mo se colocan con respecto al ojo. O lo tensos que est谩n. Hay una caracter铆stica muy importante: estamos operando a ni帽os, normalmente bastante peque帽os. La anatom铆a del ojo va a cambiar porque el ojo, los m煤sculos y el resto de tejidos van a crecer. As铆 que las relaciones anat贸micas, esos ajustes en las distancias y fuerzas que hemos hecho en los ojos, van a modificarse con el crecimiento. De una forma que no podemos predecir, y que realmente no conocemos bien.<span class="Apple-converted-space">聽</span></p> <p>As铆 que, como consecuencia de todo ello, un tiempo despu茅s de la cirug铆a puede aparecer o empeorar el estrabismo. De hecho, puede que quede (o empeore) el mismo tipo de estrabismo (o sea, el ojo hacia adentro), pero tambi茅n que aparezca el estrabismo contrario, que el ojo se desv铆e hacia afuera <em>[Oops]</em>.<span class="Apple-converted-space">聽</span></p> <p>驴Es esto frecuente? S铆: hablamos de que el desarrollo de un estrabismo tras la operaci贸n puede oscilar entre un 30% a un 50%. O sea, 1 de cada 2, o bien 1 de cada 3 ni帽os en el mejor de los casos, volver谩 a torcer los ojos. O directamente ya queda estrabismo tras la cirug铆a. Este regreso o persistencia de la desviaci贸n no parece una complicaci贸n f谩cil de desestimar por lo infrecuente, 驴no?</p> <p><em>Nota: vuelvo a recordar que estoy hablando de la cirug铆a de un estrabismo concreto (el convergente) en una edad concreta (en un ni帽o de corta edad). Otras cirug铆as para otros estrabismo y otras edades tienen comportamientos radicalmente diferentes a largo plazo.</em></p> <h2>驴C贸mo se puede invisibilizar esto?</h2> <p>驴C贸mo es posible que una cirug铆a con esta tasa de, digamos, fracaso, sea el tratamiento est谩ndar y nadie lo discuta? Hay varias razones para ello. La primera es que muchas veces esta desviaci贸n aparece a帽os m谩s tarde. Si el ni帽o ha estado bien durante un tiempo largo, y luego vuelve a aparecer (o empeora) el estrabismo, tenderemos a echar la culpa a la propia enfermedad, el estrabismo. Y no al tratamiento, la cirug铆a. Y sin embargo, en el caso del estrabismo contrario, cuando el ni帽o tuerce hacia afuera (siendo que de peque帽o desviaba hacia adentro), es una consecuencia directa de la cirug铆a, aunque ocurra a帽os despu茅s.</p> <h2>Nos complica un futuro tratamiento</h2> <p>Aun en el caso de que el estrabismo que aparece despu茅s (o persiste) sea el mismo, el ojo torcido hacia adentro, el hecho de operar de tan peque帽o muchas veces no es 芦un paso hacia adelante禄, no es un acercamiento a la resoluci贸n completa.</p> <p>Un detalle clave: las cicatrices y las adherencias, y el hecho de cambiar la situaci贸n y posici贸n de los m煤sculos, complica las cirug铆as posteriores. As铆 que, solucionar el estrabismo que queda (o aparece de nuevo, o empeora) tras la primera cirug铆a, es siempre m谩s complicado. Las posibilidades de 茅xito bajan.</p> <p>Pongamos un ejemplo para entender en qu茅 situaci贸n nos podemos ver abocados si tenemos baja tolerancia al estrabismo y lo queremos operar sin consideraciones futuras.聽Supongamos que hemos operado al ni帽o con 3 a帽os, y queda m谩s o menos bien. Con 7 a帽os vuelve a torcer hacia adentro, y operamos de nuevo. La segunda operaci贸n es m谩s complicada, pero vuelve a quedar bien. Pasan los a帽os, pero con 13 a帽os ahora resulta que tuerce hacia afuera. Vaya, la situaci贸n no es la ideal: en plena adolescencia, y con el ojo hacia afuera, que se nota m谩s que cuando estaba hacia adentro. Operamos otra vez, y ya vamos con la tercera cirug铆a. Y esta es ya bastante m谩s complicada (e impredecible) que las dos anteriores. Pero supongamos que queda m谩s o menos bien. El ojo del adolescente todav铆a tiene que cambiar. Y eso significa que todav铆a hay posibilidades de que el estrabismo vuelva a aparecer. Y que de adulto tengamos que pensar en una cuarta cirug铆a, con menos posibilidades todav铆a de 茅xito, para arreglar todo lo que hemos estado haciendo en ese paciente.<span class="Apple-converted-space">聽</span></p> <h2>Pensar en el futuro</h2> <p>Eso es lo curioso de la cirug铆a. Al contrario que otras medidas para el estrabismo, como la toxina botul铆nica o las gafas, cuanto antes operamos, m谩s riesgo de que a largo plazo aparezca nuevamente desviaci贸n ocular (4). M谩s riesgo de reoperaciones. M谩s dif铆cil ser谩 volver a operar. Sin embargo, poner gafas o utilizar toxina no compromete el manejo del estrabismo a largo plazo.<span class="Apple-converted-space">聽</span></p> <p>Volviendo a la pregunta inicial: 驴por qu茅 operar el estrabismo? La pregunta correcta es: 驴por qu茅 operar el estrabismo <b>ahora</b>? Muchas veces, cuando optamos por poner gafas o toxina r谩pidamente y ver si enderezamos el ojo sin operar, es para evitar las consecuencias negativas del estrabismo. Y tambi茅n para evitar la cirug铆a tambi茅n a largo plazo, o por lo menos reducir en n煤mero de operaciones futuras. Pero aunque no consigamos controlar totalmente el estrabismo, un m茅dico honesto que piense de verdad en el futuro del paciente tiene que poner en una balanza los pros y contras de operar tan pronto. Porque igual no es que no quiera operar el estrabismo, es que igual es mejor no hacerlo ahora. Puedes trabajar con otras medidas como tratar el ojo vago, el uso de gafas, etc茅tera. Ganar tiempo. Porque demorar la opci贸n intervencionista unos a帽os disminuye el riesgo a largo plazo de eventuales cirug铆as a帽adidas. Ahorramos cirug铆as, ahorramos m煤sculos, intentamos conservar m煤sculos sin operar para m谩s adelante. No queremos llegar a ese ejemplo que hemos puesto antes, que con 20 a帽os un paciente se enfrenta a su cuarta cirug铆a, con altas probabilidades de que no quede bien.<span class="Apple-converted-space">聽</span></p> <h2>驴Entonces no hay que operar?</h2> <p>No, tampoco es eso. La decisi贸n de operar o no operar depende de muchos, muchos factores. En este art铆culo, aunque es ciertamente extenso, estoy simplificando al m谩ximo. Se trata de que la cirug铆a precoz no nos ofrece una soluci贸n definitiva para una mayor铆a de pacientes. Y el poder retrasar la cirug铆a, en muchos casos, significa m谩s posibilidades de arreglar el estrabismo a largo plazo.<span class="Apple-converted-space">聽</span></p> <h2>Conflictos de intereses</h2> <p>Antes dec铆amos que el oftalm贸logo honesto, que solo piensa en el paciente y su salud y bienestar, no solo a corto, sino tambi茅n a largo plazo, considera cuidadosamente pros y contras. El problema es que esta situaci贸n no siempre es la real. El cirujano de estrabismo quiere operar. Hay intereses econ贸micos (sobre todo en el 谩mbito de la sanidad privada) y de otro tipo (la actividad quir煤rgica tiene muchos beneficios por s铆 misma para el cirujano) que pueden interferir en el juicio cl铆nico.<span class="Apple-converted-space">聽</span></p> <p>La consecuencia de operar demasiado pronto, cuando otras opciones m谩s conservadoras pueden ser viables, es que el paciente puede requerir m谩s cirug铆as. Lo que nuevamente puede ser beneficioso para el cirujano que tiene como inter茅s operar m谩s y m谩s.<span class="Apple-converted-space">聽</span></p> <p>Sin embargo, los propios padres tambi茅n tienen su propio conflicto de intereses. O m谩s bien, hay dificultades para que los padres puedan ser objetivos y ver el problema en su globalidad, a largo plazo. Una cirug铆a hace 芦desaparecer禄 el problema, ya no es evidente. Y eso hace que los padres sean felices. La situaci贸n real, las posibilidades a largo plazo de quedar mejor o peor, la aparente paradoja de 芦no operar禄 para que luego quede mejor el estrabismo, es francamente dif铆cil de entender y aceptar.</p> <h2>驴El bien del paciente o de los padres?</h2> <p>La decisi贸n de operar el estrabismo de un ni帽o deber铆a ser m谩s compleja de lo que en realidad es. El modelo sanitario como producto, como servicio a un paciente/cliente, el solucionar aqu铆 y ahora lo que el paciente (los padres en este caso) perciben como un problema, el hacerlo desaparecer, pero solo de la superficie; todo esto va en contra del concepto original del acto m茅dico. 驴Qu茅 ser铆a lo deseable? Contar con que el m茅dico, libre de presiones y conflictos, pueda aconsejarnos lo mejor para la salud del paciente, a corto, medio y largo plazo.</p> <p>Pongamos el ejemplo del ni帽o de 2-3 a帽os que tuerce el ojo. Si agotamos todas las posibilidades menos invasivas y el ni帽o sigue torciendo, 驴lo tenemos que operar ahora? 驴Qu茅 razones concretas tenemos para ello?</p> <ul> <li>Recuperar la visi贸n binocular, tridimensional y la estereopsis: la idea es estupenda. Y si lo intentamos con la toxina bolul铆nica o con las gafas, por supuesto que hay que ir a ello. Pero recordemos, las posibilidades de que, al operar ahora, m谩s adelante (o ya justo despu茅s de la cirug铆a) vuelva a aparecer un estrabismo, son relativamente altas. En cuanto hay desviaci贸n ocular, aunque sea muy poco, ya no hay visi贸n binocular. As铆 que operar muy pronto no siempre garantiza o aumenta las posibilidades de que a largo plazo el paciente tenga visi贸n binocular. A veces es al contrario: si conseguimos controlar el estrabismo de otra manera y retrasar la cirug铆a, puede que a largo plazo los ojos queden mejor alineados.</li> <li>El ojo vago: podemos controlarlo con el tratamiento propio de la ambliop铆a. Y nuevamente, operar el ojo significa que reducimos el 谩ngulo durante un tiempo y los padres se quedan contentos porque al ni帽o 芦no se le ve torcer禄, pero es bastante frecuente que queda una desviaci贸n residual, un 谩ngulo peque帽o, est茅ticamente aceptable. Pero para que se produzca ojo vago, cualquier 谩ngulo mayor de cero es suficiente para producirlo (5). Los inconvenientes de operar tan pronto no se ven compensados por un posible (que no seguro) tratamiento m谩s sencillo de la ambliop铆a.</li> <li>Motivo psicosocial: aqu铆 est谩 la clave. 驴Operamos por los padres o por el ni帽o? No es lo mismo la influencia que psicosocial que va a tener un estrabismo en un ni帽o de 3 a帽os, en otro de 9 o en un adolescente de 15. Y var铆a mucho operar esos m煤sculos con 3, con 9 o con 15. Muchas veces no se trata de operar s铆 o no. Sino de cu谩ndo operar.<span class="Apple-converted-space">聽</span></li> </ul> <p>El asunto es que un estrabismo, la ruptura del alineamiento ocular, va mucho m谩s all谩 de que los padres vean que el ni帽o tuerce. Si despu茅s de la cirug铆a el ni帽o se le ve recto, eso no significa que haya desaparecido el estrabismo. En muchos casos queda desviaci贸n, pero un 谩ngulo suficientemente peque帽o como para que pase desapercibido para el lego. A veces un estrabismo pasa de ser constante a intermitente, a torcer el ojo solo cuando est谩 cansado o nervioso. Todo esto, reducir el 谩ngulo de desviaci贸n, convertirlo en intermitente, est谩 muy bien, a priori. Pero, 驴a qu茅 precio? Si hay que alterar la situaci贸n anat贸mica, si tenemos que cortar m煤sculos, si hay que dejar adherencias, puede que no merezca la pena. Igual no en ese momento, y se puede esperar.</p> <p>Todo esto de que el estrabismo queda latente, invisible pero que pueda volver, esta situaci贸n no la suelen ver los padres. Los cambios que producimos en la cirug铆a, que compromete la evoluci贸n y la posibilidad de cirug铆as futuras, puede que ellos no lo sepan. El ni帽o antes torc铆a, y despu茅s de operar (parece que) no.<span class="Apple-converted-space">聽Eso parece que es lo que importa. Pero por desgracia, las cosas no son tan sencillas.</span></p> <h2>Conclusi贸n</h2> <p>Como en pol铆tica, a veces en medicina se impone el cortoplacismo. Y unos <a href="https://ocularis.es/conflicto-de-intereses-introduccion/">conflictos de intereses</a>, algo de lo que ya hemos hablado varias veces aqu铆 (<a href="https://ocularis.es/conflicto-de-intereses-ii-cirugia-de-catarata/">cirug铆a de catarata</a> y <a href="https://ocularis.es/conflicto-de-intereses-iii-extras-de-la-cirugia-de-catarata/">sus extras</a>, la <a href="https://ocularis.es/conflicto-de-intereses-v-la-graduacion/">graduaci贸n</a>, <a href="https://ocularis.es/conflicto-de-intereses-vi-las-enfermedades-leves/">enfermedades leves</a>, <a href="https://ocularis.es/conflicto-de-intereses-vii-la-prevencion-del-glaucoma/">glaucoma</a>, <a href="https://ocularis.es/conflicto-de-intereses-viii-la-degeneracion-macular-asociada-a-la-edad/">degeneraci贸n macular</a>)</p> <p>En el estrabismo las cosas no son blancas o negras. En otras enfermedades la decisi贸n es m谩s f谩cil. En muchas patolog铆as hay que tratar, hay que operar, y cuanto antes. Y no hacerlo es peor. Pero cuando un ni帽o bizquea, hay que detenerse un poco. Sopesar en la balanza los riesgos y beneficios. A veces hay que operar, y cuanto antes. Y nos toca intentar convencer a los padres de no esperar, de operar ya. Eso me suele pasar con los estrabismos verticales. Sin embargo, con los horizontales, como el convergente que hemos explicado hoy, las cosas muchas veces no son tan f谩ciles. Por lo menos, si de verdad te preocupa el paciente.</p> <p><a href="https://ocularis.es/wp-content/uploads/2021/08/invisible3432.jpg"><img loading="lazy" class="alignnone size-full wp-image-3146" src="https://ocularis.es/wp-content/uploads/2021/08/invisible3432.jpg" alt="" width="467" height="700" srcset="https://ocularis.es/wp-content/uploads/2021/08/invisible3432.jpg 467w, https://ocularis.es/wp-content/uploads/2021/08/invisible3432-200x300.jpg 200w" sizes="(max-width: 467px) 100vw, 467px" /></a></p> <hr /> <p> </p> <p>(1) Esta clasificaci贸n es muy 煤til en docencia y para trabajar en la cl铆nica. Aunque, siendo puristas, no es exacta. Tiene que haber una causa para los estrabismos primarios, lo que pasa es que no la conocemos. Los estrabismos 芦primarios禄 ser谩n 芦secundarios禄 a algo. Todas las enfermedades tienen sus causas. Lo que pasa es que en la pr谩ctica los pacientes con estos estrabismos primarios est谩n, por lo dem谩s, sanos, y no hay nada que podamos tratar o que debamos tener en cuenta. As铆 que nos centramos en el propio estrabismo, y no en sus causas.</p> <p>(2) La endotropia esencial o cong茅nita, la endotropia no acomodativa y la parcialmente acomodativa.</p> <p>(3) Otras causas para operar un estrabismo:</p> <ul> <li>Solucionar un problema de tort铆colis, o posici贸n an贸mala de cabeza y cuello, secundario al estrabismo.</li> <li>En los casos de estrabismos que evolucionan y se va a complicar la cirug铆a si la demoramos, puede ser buen motivo operar ahora y no esperar.</li> <li>Mejorar la adaptaci贸n del tratamiento 贸ptico, sean gafas o lentes de contacto.</li> </ul> <p>(4) Aparte de los motivos citados anteriormente (cuanto menos edad, m谩s cambio anat贸mico y funcional va a haber hasta el adulto), hay otras causas que comprometen el resultado a tan corta edad. La medici贸n del 谩ngulo de desviaci贸n es m谩s inexacta, por lo que la 芦dosis de cirug铆a禄 tambi茅n los es. Por otra parte, muchas veces no podemos establecer la situaci贸n funcional porque no podemos medir de forma fiable la agudeza visual. Ver bien y recuperar el ojo vago antes de alinear los ojos mejora el pron贸stico. Pero si operamos con pocos a帽os perdemos todas estas ventajas.</p> <p>(5) En realidad, es mejor tener un 谩ngulo m谩s peque帽o, porque facilita que el estrabismo alterne. Es decir, que no siempre se utilice el mismo ojo. Eso ayuda mucho al tratamiento y la prevenci贸n del ojo vago.<span class="Apple-converted-space">聽</span></p> <p> </p> <div class="ssba-classic-2 ssba ssbp-wrap left ssbp--theme-1"><div style="text-align:left"><span class="ssba-share-text">Comparte el art铆culo </span><a data-site="" class="ssba_twitter_share" href="http://twitter.com/share?url=https://ocularis.es/complicaciones-invisibles-ii-estrabismo/&text=Complicaciones%20invisibles%20%28II%29%3A%20estrabismo%20" target="_blank" ><img src="https://ocularis.es/wp-content/plugins/simple-share-buttons-adder/buttons/somacro/twitter.png" style="width: 45px;" title="Twitter" class="ssba ssba-img" alt="Tweet about this on Twitter" /><div title="Twitter" class="ssbp-text">Twitter</div></a><a data-site="" class="ssba_facebook_share" href="http://www.facebook.com/sharer.php?u=https://ocularis.es/complicaciones-invisibles-ii-estrabismo/" target="_blank" ><img 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srcset="https://ocularis.es/wp-content/uploads/2024/06/article-2335775-1A24D965000005DC-565_634x385-263x174.jpg 263w, https://ocularis.es/wp-content/uploads/2024/06/article-2335775-1A24D965000005DC-565_634x385-360x238.jpg 360w" sizes="(max-width: 263px) 100vw, 263px" /> <h3 class="related-post-title">Luz azul y ritmo circadiano: por fin vamos aclarando las cosas</h3> <p class="related-post-date">Jun 11, 2024</p> </a> </li> <li> <a href="https://ocularis.es/7-x-06-conflictos-de-intereses/" rel="bookmark" title="# 7 x 06 – Conflictos de intereses"> <img width="263" height="174" src="https://ocularis.es/wp-content/uploads/2021/06/ocularis_logopodcastpequeno-263x174.jpg" class="attachment-siteorigin-unwind-263x174-crop size-siteorigin-unwind-263x174-crop wp-post-image" alt="" loading="lazy" srcset="https://ocularis.es/wp-content/uploads/2021/06/ocularis_logopodcastpequeno-263x174.jpg 263w, https://ocularis.es/wp-content/uploads/2021/06/ocularis_logopodcastpequeno-360x238.jpg 360w" 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thread-even depth-1" id="comment-286567"> <div class="comment-box"> <div class="avatar-container"> <img alt='' src='https://secure.gravatar.com/avatar/1258dc80ec9f97fd90dedaa28b18d73a?s=70&d=mm&r=g' srcset='https://secure.gravatar.com/avatar/1258dc80ec9f97fd90dedaa28b18d73a?s=140&d=mm&r=g 2x' class='avatar avatar-70 photo' height='70' width='70' loading='lazy'/> </div> <div class="comment-container"> <div class="info"> <span class="author"><a href='http://www.lavozdecataratas.com/noticia_67203.html' rel='external nofollow ugc' class='url'>Food hygiene</a></span><br> <span class="date">26 agosto, 2021</span> </div> <div class="comment-content content"> <p>隆Muchas gracias por la informaci贸n!</p> </div> <a rel='nofollow' class='comment-reply-link' href='#comment-286567' data-commentid="286567" data-postid="3140" data-belowelement="comment-286567" data-respondelement="respond" data-replyto="Responder a Food hygiene" aria-label='Responder a Food hygiene'>Responder</a> </div> </div> </li> </ol> <div id="respond" class="comment-respond"> <h3 id="reply-title" class="comment-reply-title">Deja una respuesta <small><a rel="nofollow" id="cancel-comment-reply-link" href="/complicaciones-invisibles-ii-estrabismo/#respond" style="display:none;">Cancelar la respuesta</a></small></h3><form action="https://ocularis.es/wp-comments-post.php" method="post" id="commentform" class="comment-form" novalidate><p class="comment-notes"><span id="email-notes">Tu direcci贸n de correo electr贸nico no ser谩 publicada.</span> Los campos obligatorios est谩n marcados con <span class="required">*</span></p><p class="comment-form-comment"><label for="comment">Comentario</label> <textarea id="comment" name="comment" cols="45" rows="8" maxlength="65525" required="required"></textarea></p><p class="comment-form-author"><label for="author">Nombre <span class="required">*</span></label> <input id="author" name="author" type="text" value="" size="30" maxlength="245" required='required' /></p> <p class="comment-form-email"><label for="email">Correo electr贸nico <span class="required">*</span></label> <input id="email" name="email" type="email" value="" size="30" maxlength="100" aria-describedby="email-notes" required='required' /></p> <p class="comment-form-url"><label for="url">Web</label> <input id="url" name="url" type="url" value="" size="30" maxlength="200" /></p> <p id="lstc-comment-subscription" class="cnns-comment-subscription"><input type="checkbox" value="1" name="lstc_subscribe" id="lstc_subscribe" checked="checked"/> <label id="cnns-label" class="lstc-label" for="lstc_subscribe">Av铆same cuando se a帽adan nuevos comentarios.</label></p><p class="form-submit"><input name="submit" type="submit" id="submit" class="submit" value="Publicar el comentario" /> <input type='hidden' name='comment_post_ID' value='3140' id='comment_post_ID' /> <input type='hidden' name='comment_parent' id='comment_parent' value='0' /> </p><p style="display: none;"><input type="hidden" id="akismet_comment_nonce" name="akismet_comment_nonce" value="d13f42d4bf" /></p><p style="display: none !important;" class="akismet-fields-container" data-prefix="ak_"><label>Δ<textarea name="ak_hp_textarea" cols="45" rows="8" maxlength="100"></textarea></label><input type="hidden" id="ak_js_1" name="ak_js" value="220"/><script>document.getElementById( "ak_js_1" ).setAttribute( "value", ( new Date() ).getTime() );</script></p></form> </div> </div> </main> </div> <aside id="secondary" class="widget-area" role="complementary"> <aside id="srpw_widget-5" class="widget widget_smart_recent_entries smart_recent_posts"><h2 class="widget-title heading-strike">脷ltimos podcasts</h2><div class="srpw-block srpw-default-style "><style>.srpw-thumbnail{ width: 60px; height: 60px; }</style><ul class="srpw-ul"><li class="srpw-li srpw-clearfix"><div class="srpw-content"><a class="srpw-title" href="https://ocularis.es/9-x-02-oclusiones-arteriales-de-la-retina/" target="_self">9 x 02 – Oclusiones arteriales de la retina</a><div class="srpw-meta"></div></div></li><li class="srpw-li srpw-clearfix"><div class="srpw-content"><a class="srpw-title" href="https://ocularis.es/9-x-01-oclusiones-venosas/" target="_self">9 x 01 – Oclusiones venosas</a><div class="srpw-meta"></div></div></li><li class="srpw-li srpw-clearfix"><div class="srpw-content"><a class="srpw-title" href="https://ocularis.es/8-x-12-coriorretinopatia-serosa-central/" target="_self">8 x 12 – Coriorretinopat铆a serosa central</a><div class="srpw-meta"></div></div></li><li class="srpw-li srpw-clearfix"><div class="srpw-content"><a class="srpw-title" href="https://ocularis.es/8-x-11-retinopatia-del-prematuro/" target="_self">8 x 11 – Retinopat铆a del prematuro</a><div class="srpw-meta"></div></div></li><li class="srpw-li srpw-clearfix"><div class="srpw-content"><a class="srpw-title" href="https://ocularis.es/8-x-10-autocuidados/" target="_self">8 x 10 – Autocuidados</a><div class="srpw-meta"></div></div></li><li class="srpw-li srpw-clearfix"><div class="srpw-content"><a class="srpw-title" href="https://ocularis.es/8-x-09-membrana-amniotica/" target="_self">8 x 09 – Membrana amni贸tica</a><div class="srpw-meta"></div></div></li><li class="srpw-li srpw-clearfix"><div class="srpw-content"><a class="srpw-title" href="https://ocularis.es/8-x-08-trastornos-pupilares/" target="_self"># 8 x 08 – Trastornos pupilares</a><div class="srpw-meta"></div></div></li><li class="srpw-li srpw-clearfix"><div class="srpw-content"><a class="srpw-title" href="https://ocularis.es/8-x-06-grados-de-certeza/" target="_self"># 8 x 06 – Grados de certeza</a><div class="srpw-meta"></div></div></li><li class="srpw-li srpw-clearfix"><div class="srpw-content"><a class="srpw-title" href="https://ocularis.es/8-x-05-competencia-y-tecnologia/" target="_self"># 8 x 05 – Competencia y tecnolog铆a</a><div class="srpw-meta"></div></div></li><li class="srpw-li srpw-clearfix"><div class="srpw-content"><a class="srpw-title" href="https://ocularis.es/8-x-03-enfermedades-generales-en-el-ojo/" target="_self"># 8 x 03 – Enfermedades generales en el ojo</a><div class="srpw-meta"></div></div></li></ul></div></aside><aside id="custom_html-2" class="widget_text widget widget_custom_html"><h2 class="widget-title heading-strike">Twitch</h2><div class="textwidget custom-html-widget"><a href="https://twitch.tv/ocularistv"><img class="alignnone size-full wp-image-3081" src="https://ocularis.es/wp-content/uploads/2021/05/banner.002.png" alt="" width="1200" height="480" /></a></div></aside><aside id="text-2" class="widget widget_text"><h2 class="widget-title heading-strike">OftalmoBot</h2> <div class="textwidget"><p><a href="https://oftalmobot.es"><img loading="lazy" class="aligncenter size-thumbnail wp-image-2125" src="https://ocularis.es/wp-content/uploads/2018/02/oftamobot-250-150x150.png" alt="" width="150" height="150" srcset="https://ocularis.es/wp-content/uploads/2018/02/oftamobot-250-150x150.png 150w, https://ocularis.es/wp-content/uploads/2018/02/oftamobot-250.png 240w" sizes="(max-width: 150px) 100vw, 150px" /></a></p> <p>Tu asistente virtual sobre salud visual para iOS. 隆Gratuito!</p> </div> </aside><aside id="recent-comments-3" class="widget widget_recent_comments"><h2 class="widget-title heading-strike">Comentarios recientes</h2><ul id="recentcomments"><li class="recentcomments"><span class="comment-author-link">Lorena</span> en <a href="https://ocularis.es/el-escotoma-centelleante/#comment-318622">El escotoma centelleante</a></li><li class="recentcomments"><span class="comment-author-link"><a href='https://ocularis.es/9-x-01-oclusiones-venosas/' rel='external nofollow ugc' class='url'>9 x 01 - Oclusiones venosas - Ocularis</a></span> en <a href="https://ocularis.es/oclusiones-vasculares-en-la-retina/#comment-316571">Oclusiones vasculares en la retina</a></li><li class="recentcomments"><span class="comment-author-link"><a href='https://ocularis.es/8-x-12-coriorretinopatia-serosa-central/' rel='external nofollow ugc' class='url'>8 x 12 - Coriorretinopat铆a serosa central - Ocularis</a></span> en <a href="https://ocularis.es/coroidopatia-serosa-central-2/#comment-316081">Coroidopat铆a serosa central</a></li><li class="recentcomments"><span class="comment-author-link">Ocularis</span> en <a href="https://ocularis.es/8-x-07-transplantes-de-cornea/#comment-315449"># 8 x 07 – Trasplantes de c贸rnea</a></li><li class="recentcomments"><span class="comment-author-link"><a href='https://ocularis.es/8-x-07-transplantes-de-cornea/' rel='external nofollow ugc' class='url'># 8 x 07 - Trasplantes de c贸rnea - Ocularis</a></span> en <a href="https://ocularis.es/2x09-el-queratocono/#comment-315448"># 2×09 – El queratocono</a></li></ul></aside><aside id="tag_cloud-3" class="widget widget_tag_cloud"><h2 class="widget-title heading-strike">Etiquetas</h2><div class="tagcloud"><a href="https://ocularis.es/category/animales/" class="tag-cloud-link tag-link-14 tag-link-position-1" style="font-size: 12px;">Animales</a> <a href="https://ocularis.es/category/controversia/" class="tag-cloud-link tag-link-3 tag-link-position-2" style="font-size: 12px;">Controversia</a> <a href="https://ocularis.es/category/estrabismo/" class="tag-cloud-link tag-link-15 tag-link-position-3" style="font-size: 12px;">Estrabismo</a> <a href="https://ocularis.es/category/glaucoma/" class="tag-cloud-link tag-link-16 tag-link-position-4" style="font-size: 12px;">Glaucoma</a> <a href="https://ocularis.es/category/inflamacion-ocular/" class="tag-cloud-link tag-link-17 tag-link-position-5" style="font-size: 12px;">Inflamaci贸n ocular</a> <a href="https://ocularis.es/category/medicina-general/" class="tag-cloud-link tag-link-4 tag-link-position-6" style="font-size: 12px;">Medicina general</a> <a href="https://ocularis.es/category/neurooftalmologia/" class="tag-cloud-link tag-link-18 tag-link-position-7" style="font-size: 12px;">Neuro-oftalmolog铆a</a> <a href="https://ocularis.es/category/neuro-oftalmologia/" class="tag-cloud-link tag-link-19 tag-link-position-8" style="font-size: 12px;">Neuro- oftalmolog铆a</a> <a href="https://ocularis.es/category/ocularis/" class="tag-cloud-link tag-link-32 tag-link-position-9" style="font-size: 12px;">Ocularis</a> <a href="https://ocularis.es/category/oftalmologia/" class="tag-cloud-link tag-link-5 tag-link-position-10" style="font-size: 12px;">Oftalmolog铆a</a> <a href="https://ocularis.es/category/personal/" class="tag-cloud-link tag-link-7 tag-link-position-11" style="font-size: 12px;">Personal</a> <a href="https://ocularis.es/category/podcast/" class="tag-cloud-link tag-link-30 tag-link-position-12" style="font-size: 12px;">Podcast</a> <a href="https://ocularis.es/category/proyecto-ocularis/" class="tag-cloud-link tag-link-8 tag-link-position-13" style="font-size: 12px;">Proyecto Ocularis</a> <a href="https://ocularis.es/category/parpados-vias-lagrimales-y-orbita/" class="tag-cloud-link tag-link-6 tag-link-position-14" style="font-size: 12px;">P谩rpados, v铆as lagrimales y 贸rbita</a> <a href="https://ocularis.es/category/refraccion/" class="tag-cloud-link tag-link-9 tag-link-position-15" style="font-size: 12px;">Refracci贸n</a> <a href="https://ocularis.es/category/retina-y-segmento-posterior/" class="tag-cloud-link tag-link-10 tag-link-position-16" style="font-size: 12px;">Retina y segmento posterior</a> <a href="https://ocularis.es/category/segmento-anterior/" class="tag-cloud-link tag-link-11 tag-link-position-17" style="font-size: 12px;">Segmento anterior</a> <a href="https://ocularis.es/category/superficie-ocular/" class="tag-cloud-link tag-link-12 tag-link-position-18" style="font-size: 12px;">Superficie ocular</a> <a href="https://ocularis.es/category/trivial/" class="tag-cloud-link tag-link-13 tag-link-position-19" style="font-size: 12px;">Trivial</a></div> </aside><aside id="srpw_widget-2" class="widget widget_smart_recent_entries smart_recent_posts"><h2 class="widget-title heading-strike">Entradas recientes</h2><div class="srpw-block srpw-default-style "><style>.srpw-thumbnail{ width: 60px; height: 60px; }</style><ul class="srpw-ul"><li class="srpw-li srpw-clearfix"><div class="srpw-content"><a class="srpw-title" href="https://ocularis.es/9-x-02-oclusiones-arteriales-de-la-retina/" target="_self">9 x 02 – Oclusiones arteriales de la retina</a><div class="srpw-meta"></div></div></li><li class="srpw-li srpw-clearfix"><div class="srpw-content"><a class="srpw-title" href="https://ocularis.es/mir-2025-preguntas-de-oftalmologia/" target="_self">MIR 2025: preguntas de oftalmolog铆a</a><div class="srpw-meta"></div></div></li><li class="srpw-li srpw-clearfix"><div class="srpw-content"><a class="srpw-title" href="https://ocularis.es/9-x-01-oclusiones-venosas/" target="_self">9 x 01 – Oclusiones venosas</a><div class="srpw-meta"></div></div></li><li class="srpw-li srpw-clearfix"><div class="srpw-content"><a class="srpw-title" href="https://ocularis.es/8-x-12-coriorretinopatia-serosa-central/" target="_self">8 x 12 – Coriorretinopat铆a serosa central</a><div class="srpw-meta"></div></div></li><li class="srpw-li srpw-clearfix"><div class="srpw-content"><a class="srpw-title" href="https://ocularis.es/8-x-11-retinopatia-del-prematuro/" target="_self">8 x 11 – Retinopat铆a del prematuro</a><div class="srpw-meta"></div></div></li></ul></div></aside><aside id="srpw_widget-3" class="widget widget_smart_recent_entries smart_recent_posts"><h2 class="widget-title heading-strike">Entradas al azar</h2><div class="srpw-block srpw-default-style "><style>.srpw-thumbnail{ width: 60px; height: 60px; }</style><ul class="srpw-ul"><li class="srpw-li srpw-clearfix"><div class="srpw-content"><a class="srpw-title" href="https://ocularis.es/feliz-2015/" target="_self">Feliz 2015</a><div class="srpw-meta"></div></div></li><li class="srpw-li srpw-clearfix"><div class="srpw-content"><a class="srpw-title" href="https://ocularis.es/la-indicacion-de-la-cirugia-de-catarata/" target="_self">La indicaci贸n de la cirug铆a de catarata</a><div class="srpw-meta"></div></div></li><li class="srpw-li srpw-clearfix"><div class="srpw-content"><a class="srpw-title" href="https://ocularis.es/unos-ojos-de-cine-iii/" target="_self">Unos ojos de cine (III)</a><div class="srpw-meta"></div></div></li><li class="srpw-li srpw-clearfix"><div class="srpw-content"><a class="srpw-title" href="https://ocularis.es/el-retinoblastoma/" target="_self">El retinoblastoma</a><div class="srpw-meta"></div></div></li><li class="srpw-li srpw-clearfix"><div class="srpw-content"><a class="srpw-title" href="https://ocularis.es/el-proyecto-ocularis-cumple-4-anos/" target="_self">El Proyecto Ocularis cumple 4 a帽os</a><div class="srpw-meta"></div></div></li></ul></div></aside><aside id="srpw_widget-4" class="widget widget_smart_recent_entries smart_recent_posts"><h2 class="widget-title heading-strike">Entradas m谩s comentadas</h2><div class="srpw-block srpw-default-style "><style>.srpw-thumbnail{ width: 60px; height: 60px; }</style><ul class="srpw-ul"><li class="srpw-li srpw-clearfix"><div class="srpw-content"><a class="srpw-title" href="https://ocularis.es/las-moscas-hilitos-y-manchas-negras/" target="_self">Las "moscas", "hilitos" y "manchas negras"</a><div class="srpw-meta"></div></div></li><li class="srpw-li srpw-clearfix"><div class="srpw-content"><a class="srpw-title" href="https://ocularis.es/derrames-en-el-ojo/" target="_self">"Derrames" en el ojo</a><div class="srpw-meta"></div></div></li><li class="srpw-li srpw-clearfix"><div class="srpw-content"><a class="srpw-title" href="https://ocularis.es/me-tiembla-el-parpado/" target="_self">Me tiembla el p谩rpado</a><div class="srpw-meta"></div></div></li><li class="srpw-li srpw-clearfix"><div class="srpw-content"><a class="srpw-title" href="https://ocularis.es/seguimos-con-las-moscas-volantes/" target="_self">Seguimos con las moscas volantes</a><div class="srpw-meta"></div></div></li><li class="srpw-li srpw-clearfix"><div class="srpw-content"><a class="srpw-title" href="https://ocularis.es/el-ojo-vago/" target="_self">El ojo vago</a><div class="srpw-meta"></div></div></li></ul></div></aside><aside id="email-subscribers-form-2" class="widget widget_email-subscribers-form"><h2 class="widget-title heading-strike"> Suscripci贸n por e-mail </h2><div class="emaillist" id="es_form_f1-n1"><form action="/complicaciones-invisibles-ii-estrabismo/#es_form_f1-n1" method="post" class="es_subscription_form es_shortcode_form es_ajax_subscription_form" id="es_subscription_form_67bf0a1a07473" data-source="ig-es" data-form-id="1"><div class="es_caption">Introduce aqu铆 tu correo electr贸nico si quieres recibir los art铆culos cuando se publican.</div><div class="es-field-wrap"><label>Correo electr贸nico*<br /><input class="es_required_field es_txt_email ig_es_form_field_email" type="email" 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