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2025年版 墨跡つき仏像カレンダーのお申し込み
<!DOCTYPE html> <html lang="ja"> <head> <meta charset="UTF-8"> <title>2025年版 墨跡つき仏像カレンダーのお申し込み</title> <link rel="stylesheet" type="text/css" href="css/form.css?20241015110748" /> </head> <body> <div id="wrapper"> <div id="main"> <form method="post" action="./"> <div class="section"> <h2 class="section__ttl">2025年版 墨跡つき仏像カレンダーのお申し込み</h2> <div class="section__body"> <div id="txt_explain"> <p>以下のフォームに必要事項をご記入の上、「確認」をクリックしてください。<br />*の付いている項目は必須項目です。<br /><br />これまでの「金具とじ・ひも付き」から「紙とじ・ひもなし」に変わりました。<br /><br />お申し込みいただいたカレンダーは11月下旬からの発送です。<br />商品の発送は随時行っておりますが、在庫の状況によりお届けまで２～４週間程度かかる場合がございます。<br />送料は実費を頂いております。ご了承下さい。<br /></p> </div> <div class="red_txt"> </div> <table class="table" cellspacing="0"> <tr><th>慈光 本数</th><td><input type="text" name="item_stext01" value="" /></td></tr> <tr><th>お名前<span class="red">*</span></th><td><input type="text" name="item_name_1", value="" /></td></tr><tr><th>ふりがな</th><td><input type="text" name="item_kana_1", value="" /></td></tr><tr><th>郵便番号<span class="red">*</span></th><td><input type="text" name="item_poscode_1", value="" style="width:48px" />－<input type="text" name="item_poscode_2", value="" style="width:80px" /></td></tr><tr><th>都道府県<span class="red">*</span></th><td><select name="item_selarea"><option value="">--都道府県--<option value="北海道">北海道<option value="青森県">青森県<option value="岩手県">岩手県<option value="宮城県">宮城県<option value="秋田県">秋田県<option value="山形県">山形県<option value="福島県">福島県<option value="茨城県">茨城県<option value="栃木県">栃木県<option value="群馬県">群馬県<option value="埼玉県">埼玉県<option value="千葉県">千葉県<option value="東京都">東京都<option value="神奈川県">神奈川県<option value="新潟県">新潟県<option value="富山県">富山県<option value="石川県">石川県<option value="福井県">福井県<option value="山梨県">山梨県<option value="長野県">長野県<option value="岐阜県">岐阜県<option value="静岡県">静岡県<option value="愛知県">愛知県<option value="三重県">三重県<option value="滋賀県">滋賀県<option value="京都府">京都府<option value="大阪府">大阪府<option value="兵庫県">兵庫県<option value="奈良県">奈良県<option value="和歌山県">和歌山県<option value="鳥取県">鳥取県<option value="島根県">島根県<option value="岡山県">岡山県<option value="広島県">広島県<option value="山口県">山口県<option value="徳島県">徳島県<option value="香川県">香川県<option value="愛媛県">愛媛県<option value="高知県">高知県<option value="福岡県">福岡県<option value="佐賀県">佐賀県<option value="長崎県">長崎県<option value="熊本県">熊本県<option value="大分県">大分県<option value="宮崎県">宮崎県<option value="鹿児島県">鹿児島県<option value="沖縄県">沖縄県</select></td></tr><tr><th>ご住所<span class="red">*</span></th><td><input type="text" name="item_address_1", value="" /></td></tr><tr><th>お電話番号<span class="red">*</span></th><td><input type="text" name="item_tel" value="" /></td></tr> <tr><th>ご連絡先メールアドレス<span class="red">*</span></th><td><input type="text" name="item_mail_1", value="" /></td></tr><tr><th>ご連絡先メールアドレス(確認)<span class="red">*</span></th><td><input type="text" name="item_mail_2", value="" /></td></tr><tr><th>お客様番号</th><td><input type="text" name="item_stext02" value="" /></td></tr> <tr><th>寺院・神社・法人名</th><td><input type="text" name="item_stext03" value="" /></td></tr> <tr><th>宗派（寺院の方のみご記入ください）</th><td><input type="text" name="item_stext04" value="" /></td></tr> <tr><th>カレンダーをどこでお知りになりましたか？</th><td><input type="checkbox" name="item_scheckbox01[0]" value="中外日報を見て" id="item_scheckbox01_中外日報を見て" style="width:20px" /><label for="item_scheckbox01_中外日報を見て">中外日報を見て</label><input type="checkbox" name="item_scheckbox01[1]" value="チラシを見て" id="item_scheckbox01_チラシを見て" style="width:20px" /><label for="item_scheckbox01_チラシを見て">チラシを見て</label><input type="checkbox" name="item_scheckbox01[2]" value="検索エンジンで" id="item_scheckbox01_検索エンジンで" style="width:20px" /><label for="item_scheckbox01_検索エンジンで">検索エンジンで</label><input type="checkbox" name="item_scheckbox01[3]" value="その他" id="item_scheckbox01_その他" style="width:20px" /><label for="item_scheckbox01_その他">その他</label><br /></td></tr> </table> <div class="button_box"> <input type="submit" name="submit_button" value="確認"> </div> </div> </div> </form> <div class="button_box"> [<a href="https://chugainippoh.co.jp/">サイトへ戻る</a>] </div> </div> </div> </body> </html>