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<!doctype html> <html> <head> <title>資料請求｜未来をあきらめない就労移行支援ミラトレ</title> <meta charset="UTF-8"> <meta http-equiv="X-UA-Compatible" content="IE=edge,chrome=1"> <meta name="viewport" content="width=device-width, initial-scale=1.0"> <meta name="format-detection" content="telephone=no"> <meta name="description" content="未来をあきらめない就労移行支援ミラトレ関する資料請求フォームです。"> <meta name="robots" content="noindex"> <meta name="referrer" content="no-referrer-when-downgrade"/> <meta property="og:type" content="website"> <meta property="og:title" content="資料請求フォーム｜未来をあきらめない就労移行支援ミラトレ"> <meta property="og:description" content="未来をあきらめない就労移行支援ミラトレに関する資料請求フォームです"> <meta property="og:image" content="https://persol-diverse.co.jp/images/ogp.jpg"> <meta property="og:url" content="https://persol-diverse.co.jp/contact/"> <meta property="og:site_name" content="未来をあきらめない就労移行支援ミラトレ"> <link rel="shortcut icon" type="image/ico" href="/favicon.ico"> <link rel="stylesheet" href="https://krs.bz/persol-diverse/img?id=20&t=abn2&v=d093510c" type="text/css" media="all" /> <script type="text/javascript" src="https://code.jquery.com/jquery-1.11.2.min.js"></script> <script src="https://krs.bz/persol-diverse/img?id=2&t=abn2&v=a2234239" type="text/javascript"></script> <style> input[type=radio]:checked + label#radio01_5:after { display:block; margin:0; content:"※備考欄にご希望日をご記入ください"; font-size:0.7em; color: #da3c41; } input[type=radio] + label.radio-label-3col:before { position: absolute; top: 0.7em; left: 1em; width: 7px; height: 7px; content: ''; border: 0.2em solid #cccccc; border-radius: 50%; } /* ラジオボタン3カラム */ label.radio-label-3col { width:12%; font-size:0.85em; border:1px solid #ddd; /* line-height: 1;*/ position: relative; padding:0.5em 1em 0.5em 2.3em; display: inline-block; margin-bottom:0; margin-left:5px; /*overflow: hidden;*/ cursor: pointer; -webkit-transition: all 0.15s ease; transition: all 0.15s ease; white-space: nowrap; text-overflow: ellipsis; background:#FFFFFF; } ::placeholder { color: #ddd; } /* 旧Edge対応 */ ::-ms-input-placeholder { color: #ddd; } /* IE対応 */ input:-ms-input-placeholder { color: #ddd; } @media (max-width: 736px){ label.radio-label-3col { width:15%; font-size:0.85em; border:1px solid #ddd; /* line-height: 1;*/ position: relative; padding:0.5em 1em 0.5em 2em; } input[type=radio] + label.radio-label-3col:before { left: 0.5em; } } </style>  <script>(function(w,d,s,l,i){w[l]=w[l]||[];w[l].push({'gtm.start': new Date().getTime(),event:'gtm.js'});var f=d.getElementsByTagName(s)[0], j=d.createElement(s),dl=l!='dataLayer'?'&l='+l:'';j.async=true;j.src= 'https://www.googletagmanager.com/gtm.js?id='+i+dl;f.parentNode.insertBefore(j,f); })(window,document,'script','dataLayer','GTM-5DQBJM8');</script>  </head> <body class="contact">  <noscript><iframe src="https://www.googletagmanager.com/ns.html?id=GTM-5DQBJM8" height="0" width="0" style="display:none;visibility:hidden"></iframe></noscript>  <a id="pageTop">ページトップ</a> <header> <p class="logo"><img src="https://krs.bz/persol-diverse/img?id=16&t=abn2&v=aac32c69" alt="未来をあきらめない就労移行支援ミラトレ" /></p> </header> <ul class="progressbar"> <li class="active">入力</li> <li>確認</li> <li>完了</li> </ul> <main> <div class="intro clearfix"> <p class="tit_text">資料請求</p> </div> <section class="form clearfix">   <div id="systemMsg"> ご入力いただいたメールアドレスに資料ダウンロードURLをお送りいたします。<br /> 担当者よりご連絡させていただく場合があります。<br /> 下記の必要事項をご入力ください。 </div> <form action="/persol-diverse/m/cc02" method="post" autocomplete="off">  <table id="form"> <tr> <th><strong class="required">必須</strong>お名前</th> <td><span style="font-size:80%;color:#555;">例：未来　太郎</span><br><input type="text" name="e_79" id="e_79" value="" size="30" /> </td> </tr>  <tr> <th><strong class="required">必須</strong>メールアドレス</th> <td><span style="font-size:80%;color:#555;">例：xxx@●●●.com</span><br><input type="email" name="e_83" id="e_83" value="" size="30" /> <br> </tr> <tr> <th><strong class="required">必須</strong>電話番号</th> <td><span style="font-size:80%;color:#555;">例：090-xxxx-xxxx</span><br><input type="text" name="e_84[tel]" id="e_84[tel]" value="" size="19" maxlength="15" /> </td> </tr> <tr> <th>郵便番号</th> <td><span style="font-size:80%;color:#555;">例：100-XXXX</span><br><a id="anchor___search_e_85"></a><input type="text" name="e_85[zip1]" id="e_85[zip1]" value="" size="3" maxlength="3" /> - <input type="text" name="e_85[zip2]" id="e_85[zip2]" value="" size="4" maxlength="4" />　 </td> </tr> <tr> <th rowspan="2"><strong class="required">必須</strong>ご住所</th> <td><span style="font-size:80%;color:#555;">例：東京都港区芝</span><br><input type="text" name="e_86" id="e_86" value="" size="30" /> </td></tr> <tr><td>番地以降<br> <span style="font-size:80%;color:#555;">例：5-33-1森永プラザビル本館19F</span><br> <input type="text" name="e_87" id="e_87" value="" size="30" /> </td> </tr> <tr> <th>ご希望の事業所</th> <td style="text-align:left;"><p style="margin-bottom:1em;">■東京<br><input type="radio" name="e_77" id="radio02_1" value="1" class="radio-input" /><label for="radio02_1" class="radio-label-3col" id="radio02_1">上野</label><input type="radio" name="e_77" id="radio02_6" value="6" class="radio-input" /><label for="radio02_6" class="radio-label-3col" id="radio02_6">大井町</label><input type="radio" name="e_77" id="radio02_14" value="14" class="radio-input" /><label for="radio02_14" class="radio-label-3col" id="radio02_14">三鷹</label></p> <p style="margin-bottom:1em;">■千葉<br><input type="radio" name="e_77" id="radio02_5" value="5" class="radio-input" /><label for="radio02_5" class="radio-label-3col" id="radio02_5">新松戸</label></p> <p style="margin-bottom:1em;">■神奈川<br><input type="radio" name="e_77" id="radio02_8" value="8" class="radio-input" /><label for="radio02_8" class="radio-label-3col" id="radio02_8">川崎</label><input type="radio" name="e_77" id="radio02_9" value="9" class="radio-input" /><label for="radio02_9" class="radio-label-3col" id="radio02_9">横浜</label><input type="radio" name="e_77" id="radio02_13" value="13" class="radio-input" /><label for="radio02_13" class="radio-label-3col" id="radio02_13">横浜関内</label><input type="radio" name="e_77" id="radio02_2" value="2" class="radio-input" /><label for="radio02_2" class="radio-label-3col" id="radio02_2">藤沢</label></p> <p style="margin-bottom:1em;">■埼玉<br><input type="radio" name="e_77" id="radio02_3" value="3" class="radio-input" /><label for="radio02_3" class="radio-label-3col" id="radio02_3">さいたま</label><input type="radio" name="e_77" id="radio02_4" value="4" class="radio-input" /><label for="radio02_4" class="radio-label-3col" id="radio02_4">川口</label><input type="radio" name="e_77" id="radio02_10" value="10" class="radio-input" /><label for="radio02_10" class="radio-label-3col" id="radio02_10">川越</label></p> <p style="margin-bottom:1em;">■愛知<br><input type="radio" name="e_77" id="radio02_15" value="15" class="radio-input" /><label for="radio02_15" class="radio-label-3col" id="radio02_15">名古屋</label><input type="radio" name="e_77" id="radio02_16" value="16" class="radio-input" /><label for="radio02_16" class="radio-label-3col" id="radio02_16">金山</label></p> <p style="margin-bottom:1em;">■大阪<br><input type="radio" name="e_77" id="radio02_11" value="11" class="radio-input" /><label for="radio02_11" class="radio-label-3col" id="radio02_11">梅田</label></p> <p style="margin-bottom:1em;">■兵庫<br><input type="radio" name="e_77" id="radio02_12" value="12" class="radio-input" /><label for="radio02_12" class="radio-label-3col" id="radio02_12">尼崎</label></p> </td> </tr> <tr> <th>備考</th> <td><textarea name="e_103" rows="5" cols="50" id="e_103"></textarea> </td> </tr> </table> <p class="text">入力に際し、事前に「<a href="https://persol-diverse.co.jp/privacy-procedures/" target="_blank">個人情報の取り扱いについて</a>」をご確認ください。</p> <p class="ar_text">入力項目が不足している又は誤りがある場合、ご本人様確認をさせていただくことがございますのでご了承ください。</p> <table id="form"> <tr> <th><strong class="required">必須</strong>個人情報に関する同意</th> <td><input type="checkbox" name="agreement" id="agreement" value="1" /><label for="agreement">同意する</label> </td> </tr> </table>  <div id="formButton"> <input type="submit" name="__send" id="__send" value="入力内容を確認する >" /> </div> <input type="hidden" name="commit_agreement" id="commit_agreement" value="3" /><input type="hidden" name="e_76" id="e_76" value="" /><input type="hidden" name="__name" value="" /><input type="hidden" name="f" id="f" value="3" /> </form>  </section> </main> <footer> <p class="copyright">Copyright © PERSOL DIVERSE CO., LTD. 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